SGK İLE İLAÇ TEMİN SÖZLEŞMESİ: KESİNTİLER, FATURA DENETİMİ VE İTİRAZ YOLU

SGK ile yapılan İlaç Temin Sözleşmesi; eczanenin ekonomik sürdürülebilirliğini doğrudan etkileyen ve hukuki açıdan son derece teknik bir düzenleme çerçevesine oturan bir belgedir. Bu sözleşmenin hükümlerini bilmeyen eczacı; fark etmeden cezai şartlara muhatap olmakta, haksız kesintilere itiraz edememekte ve zaman zaman sözleşmesini kaybetmektedir.

I. SGK İLAÇ TEMİN SÖZLEŞMESİNİN HUKUKİ NİTELİĞİ

Türk Eczacıları Birliği (TEB) ile SGK arasında imzalanan İlaç Temin Sözleşmesi; özel hukuk sözleşmesi niteliğinde olmakla birlikte, kamu hukuku hükümlerine de tabi bir karma düzenleme özelliği taşımaktadır. Yargıtay kararlarına göre bu sözleşme; taraflar arasında yasa ve ahlaka aykırı olmadığı sürece öncelikle sözleşme hükümleri uygulanmaktadır.

Sözleşme; eczacının SGK'ya fatura ettiği ilaçların bedelini alabilmesi için uyması zorunlu usul ve esasları ayrıntılı biçimde düzenlemektedir. Bu kurallara aykırı her dispensasyon; kesinti, cezai şart veya sözleşme feshi riskini beraberinde getirmektedir.

II. KESİNTİLERİN KAYNAĞI VE ÇEŞİTLERİ

SGK, eczanelere yaptığı ödemelerde çeşitli kesintiler uygulayabilmektedir. Bu kesintilerin başlıca kaynakları şunlardır:

Reçete uygunsuzluğu: Reçetede yazılı ilacın geri ödeme listesindeki endikasyonla örtüşmemesi, yetersiz hekim bilgisi veya eksik protokol uygulaması.

Fatura hataları: Reçete bedelinin hatalı hesaplanması, provizyon sistemindeki teknik aksaklıklar veya eksik belge.

Öncel ilaç kullanım şartına bağlı kesintiler: Belirli ilaçların geri ödenebilmesi için önce başka ilaçların kullanılmış olması şartı; bu şartın sağlanmadığının tespiti halinde fatura bedeli reddedilebilmektedir.

Medula sistemi uyumsuzluğu: Elektronik reçetelerin provizyon sistemine yansımaması veya sistem hataları nedeniyle oluşan uyumsuzluklar.

III. İTİRAZ HAKKI VE SÜRECİ

Sözleşme hükümlerine göre eczacı; yapılan kesintilere itiraz hakkına sahiptir. İtiraz süreci iki aşamada işlemektedir.

Birinci aşamada itiraz; kesintinin tebliğinden itibaren belirli bir süre içinde SGK İl Müdürlüğü'ne yapılmalıdır. Bu aşamada sunulacak belgeler ve itiraz gerekçesinin hukuki dayanakları büyük önem taşımaktadır.

İkinci aşamada ise SGK'nın itirazı reddetmesi halinde eczacı; İlaç Geri Ödeme Komisyonu'na ve ardından Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonu'na başvurabilmektedir.

İtiraz sürecinde dikkat edilmesi gereken en kritik husus; süre aşımıdır. Protokol kapsamında itiraz sürelerinin kaçırılması; haklı olduğu halde eczacının hakkını kullanamaması sonucunu doğurmaktadır.

IV. FATURA İNCELEME SÜRECİ VE PROTOKOL

SGK fatura inceleme süreci; Protokol m. 4.3.3 ve m. 4.3.4'te ayrıntılı biçimde düzenlenmiştir. Provizyon sistemi üzerinden gönderilen faturalar; Medula sistemi tarafından otomatik olarak incelenmekte, sistem elverdigi ölçüde SGK İl Müdürlükleri tarafından da yerinde denetlenmektedir.

Yargıtay 13. HD; E.2014/26470 ve E.2019/5814 sayılı kararlarında şu ilkeyi açıkça ortaya koymuştur: SGK'nın bizzat oluşturduğu ve tek denetleyicisi olduğu sistemin onay vermesiyle hastaya ulaştırılan ilacın faturasında eczacıya atfı kabil kusur bulunmadığının kabulü gerekir. Bu karar; sistem kaynaklı hataların eczacıya yüklenemeyeceğine ilişkin son derece önemli bir içtihattır.

V. YETKİLİ MAHKEMELER VE YARGI YOLU

Sözleşmeden kaynaklanan uyuşmazlıklarda yetkili mahkeme meselesi; uzun yıllar tartışma konusu olmuştur. Yargıtay ve bölge adliye mahkemelerinin yerleşik kararlarına göre SGK ile eczane arasındaki uyuşmazlıklar; özel hukuk mahkemelerinde görülmektedir.

İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi; SGK ile sözleşme ilişkisinin ifa edildiği birden fazla yerde dava açılabileceğine hükmetmiştir. Bu karar; eczacının dava açma seçeneklerini genişletmesi bakımından büyük önem taşımaktadır.

VI. SONUÇ VE DEĞERLENDİRME

SGK ile İlaç Temin Sözleşmesi; eczacının en temel gelir kaynağını düzenleyen ve aynı zamanda en fazla hukuki risk barındıran belgedir. Kesintilere zamanında itiraz edilmesi, fatura süreçlerinin titizlikle yönetilmesi ve sistem hatalarının belgelenmesi; eczacının bu alandaki hukuki güvencesinin temelidir.

SGK kesintileri, itiraz süreci veya sözleşme uyuşmazlıkları konusunda hukuki destek almak için bizimle iletişime geçebilirsiniz.